Title: Grodzisk Wielkopolski, dnia ……
Author: ZP
Last saved by: Kamila Ostrowska
Company: STAROSTWO POWIATOWE

Węgorzewo, dnia  ……....................

..........................................................
     (Imię i Nazwisko)
..........................................................
(Adres)
..........................................................

Starosta Węgorzewski

Wnoszę o wydanie zaświadczenia, że działka  nr. ewid. ………….…………………… 
obręb ………………………………., gmina ……………………........ nie jest/jest objęta uproszczonym planem urządzenia lasu lub decyzją określającą zadania z zakresu gospodarki leśnej. 

..................................................				(podpis)

Potwierdzam odbiór zaświadczenia oraz informacji o zasadach przetwarzania danych osobowych.

..................................................				..................................................
(data)							     	(podpis)

W załączeniu:
Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł na konto nr 85 1020 4753 0000 0102 0006 0350 Urzędu Miejskiego w Węgorzewie.